以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询
事故概况
1998年6月18日中部时间凌晨4:31左右,一列西行的北印第安纳州通勤运输区(Northern Indiana Transportation District)的旅客列车在印第安纳州波特吉附近的铁路道口撞上了一辆长组合混合挂车的第2辆,该车由1台牵引车牵引着2辆装载着钢卷的平板半挂车组成.两车相撞后,第二辆半挂车与第一辆半挂车脱离,被列车前部拖曳,与此同时,将钢圈固定在第二辆半挂车上的单链断裂.被释放的钢卷重约19吨,通过前导车厢的前部隔板进入列车,进入乘客舱.事故造成3人死亡,5人轻伤.事故造成的损失估计达88.6万美元;构成铁路交通较大事故
实时信息
事故发生经过
(资料图片仅供参考)
NICTD 102
NICTD 102号列车上的2名机组人员(一名列车长和一名机车乘务员)于凌晨3:57在印第安纳州密歇根市报到.102次列车是从密歇根市开往伊利诺伊州芝加哥的定期西行旅客列车,由2辆多单元(MU)车厢组成.机组人员进行了必要的出发前检查并审查了一般命令.在没有发现异常情况的情况下,机组于凌晨4:02分开始了行程
102次列车在密歇根站停靠后,于凌晨4:07继续行驶,在塔马拉克站和沙丘公园站停留.102次列车于凌晨4:22离开沙丘公园,前往预定的下一站奥格登沙丘站.列车长在第一节车厢的控制室与机车乘务员会合.
102号列车的机车乘务员说,在48.0号里程碑(MP)和50.0号里程碑(MP)间,他试图加速到79mph的授权速度.根据列车运行监控的信息,列车达到78mph约20s后,机车乘务员将油门改为滑行位置,以降低MP 50.0的速度限制.当102次列车接近中西部钢铁道口(MP 49.77)时,机车乘务员注意到道口有一辆白色牵引车.机车乘务员说,当102次列车接近中西部钢铁道口时,由于有薄雾,情况很暗,很难看清,所以他请列车长帮助他确定道口是什么.2名工作人员都认为,牵引车在距离道口大约6杆长(1020ft)的地方就可以看到了.机车乘务员说,当102次列车在道口以东约5极长(850ft)处时,他看到道口上有一辆半挂车并将制动控制置于紧急位置.列车长和机车乘务员随后离开控制室,跑向车厢后部,警告乘客即将发生碰撞
一名乘客是NICTD的员工,他离开了第一节车厢北侧的座位(靠近控制室),跟在机组人员后面.他还没有到达安全位置,钢圈就在轨道车厢中移动,超过了他.钢卷也超过了坐在第一节车厢南侧的2名乘客,当时他们正坐在座位上或靠近座位.这名铁路员工和另外2名乘客被移动的钢卷造成死亡.事故发生时2辆车保持连接状态没有一辆车脱轨.2辆车都没有起火.
1998年6月18日星期四,美国中部夏令时凌晨4:31分左右,印第安纳州北部通勤运输区(Northern Indiana通勤运输区,NICTD)的102号列车,一列2节车厢的旅客列车,与一辆长组合车辆(LCV)的右侧相撞.由Richard Pluta Trucking在印第安纳州波特吉附近的国家钢铁公司(中西部钢铁公司)的中西部分部的等级crossing拥有(该地区的地图见下图)一条私人道路从美国12号公路(US 12)向北延伸,与NICTD和综合铁路公司(CR)的铁路轨道相交,并继续通往中西部钢铁设施和其他企业.碰撞发生在向西的NICTD轨道上
在碰撞前不久,当LCV正在穿越NICTD轨道时,西行的CR 201次客车的接近激活了CR道口的闪光信号和栏杆.牵引车司机将LCV停在CR道口的南门前.该车的第二辆半挂车停在西边的NICTD轨道上.此时,NICTD 102号列车以68mph的速度向西行驶,正在接近中西部钢轨道口
在道口以东约542ft处,102次客车的工作人员注意到LCV的第2辆半挂车在道口上携带着一个用黑色防水布盖着的钢卷(重约19吨).机车乘务员说,他将列车置于紧急制动状态;然后,在列车长的跟着下,他从控制舱出来,向乘客舱后部跑去.机组人员提醒该区域的乘客,即将发生碰撞,并让他们撤离.
碰撞发生时,LCV的第二辆半挂车与第一辆半挂车分离,被NICTD列车的前部拖动,而固定在第二辆半挂车上的钢卷的单链断裂.被释放的钢卷通过前舱壁进入了列车的前导车厢.钢卷在车厢里移动,直到停在乘客车厢大约34ft的地方.结果造成3人死亡,5人轻伤
长组合车
载着3盘钢,从密歇根州的底特律开往印第安纳州的波特吉.牵引车司机在249号州际公路上向北行驶,在12号公路上向东行驶后,大约凌晨4:29分到达中西部钢铁等级路口.司机表示,他在2条左转弯车道的最右边行驶.他说他停了下来,等待交通信号变绿(有一个箭头);当它发生时,他开始转向北方的中西部钢铁设施.司机的目的地是PreCoat 金属,一家位于美国国家钢铁公司中西部分部设施旁边的公司;一列列车撞上了后面的半挂车,切断了主销,并将其与LCV的第一节半挂车分离.牵引车司机在碰撞中没有受伤,他一直待在车里,直到应急人员赶到.
牵引车司机说,当他转弯进入中西部钢铁道口路口时,他没有看到任何驶来的列车,道口路口的门和灯都没有打开.据牵引车司机说,当他进入2组轨道(NICTD和CR)间的区域时,CR门和灯被激活,他在下降的内门前停止了LCV.82ft长的LCV的第二辆半挂车仍在NICTD西行轨道上,远离下降的栏杆.北部内NICTD门保持在“上”的位置
当201号CR列车通过道口时,牵引车司机从左车门的后视镜中看到北部的内NICTD门正在下降,灯在闪烁.他说,这向他表明,一列列车正在NICTD轨道上接近.据司机称,他试图将车向左转弯,将半挂车拉离轨道,但他没有足够的空间和时间.
在与LCV相撞后,列车第一节车厢的所有灯都熄灭了,机车乘务员观察到列车前部就像折叠一样坍塌了.2号车厢的灯还亮着.机车乘务员说,他跑进了2号车厢,一直呆在那里,直到列车完全停下来.然后他走到2号车厢后部的操作室,用无线电通知调度员,我们在中西部铁路道口撞上了一辆牵引车,让他尽快把急救人员弄出来.
该机车乘务员说,他随后回到第一节车厢,试图帮助受伤的乘客.在路上,他遇到了列车长,列车长正要去2号车厢.机车乘务员拿着列车长的手电筒,继续进入第一节车厢,在那里他看到了受伤的NICTD员工.这名机车乘务员说,他把手电筒朝车前照了照,他知道有2名乘客在那里.他没有看到任何人,也没有听到任何声音.他回到2号车厢,再次打电话给调度员,让他知道列车长是安全的.他还告诉调度员线圈已经进了车里.
剩下的13名乘客和2名机组人员从第二辆车南侧的最后一扇门退出.当他们下车时,急救人员(警察)已经到达,机车乘务员告诉他们在哪里可以找到受伤的乘客.他说,当时他试图用应急拉杆打开第一节车厢的中心门,但门被卡住了.随后,该机车乘务员前往第一节车厢的北侧,打开了那里的紧急出口.
CR 201次列车
CR 201列车是一列货物列车,其上的机组人员不记得他们是否在中西部钢铁道口看到过一辆牵引车.当201次货车通过道口时,列车长在机车司机室左侧的后视镜中看到了“蓝色闪光”.列车长向CR机车乘务员评论了闪电,机车乘务员也回头看了看.
他们估计,他们的列车在通过道口时的速度约为45mph.在中西部钢铁CR列车道口路口,根据列车类型,货物列车的时速可以达到60或50英里.CR机车乘务员说,他故意降低了速度,因为201号列车前面的一列列车必须停下来换车.
应急响应
事故现场由印第安纳州波特吉县消防局(PFD)负责列车长.中西部钢铁公司的一名代表在凌晨4:35分将事故通知了波特吉警察局(PPD)调度员.PPD调度员将波特吉警察,消防和紧急医疗服务(EMS)人员派遣到
36:PFD负责人于凌晨4:44抵达现场,并被告知,一根钢线圈正在进入第一辆NICTD汽车的一半,并固定了2个人.凌晨4:49,消防队长建立事故和医疗列车长部,并成为事故列车长官.
消防队长要求下班的PFD和EMS到消防站报告,并呼吁奥格登沙丘志愿者消防部门和南黑文消防部门以及波特吉纪念医院EMS的额外救护车提供互助.此时,事故列车长官被告知,第一辆NICTD车里有3人,2人死亡,1人活着但严重受伤,被钢卷压住.
PFD负责人立即要求中西部钢铁公司(Midwest Steel)或印第安纳港(Port of Indiana)的起重机升起线圈.助理PFD主任要求PPD调度员请求芝加哥大学航空医疗网络直升机和额外援助.副主任还联系了北湖校区的卫理公会医院,请求一名外科医生.在寻求额外帮助的同时,一名消防辅助人员试图与被压在线圈下的重伤员沟通,输氧,并监测其心脏状况
凌晨5:14左右,事故列车长被告知伤者已经失去了所有生命体征.直升机的请求被取消,所有人员都离开了NICTD列车.PFD局长在上午11:39分释放了现场的所有单位;他一直留在现场,直到列车被NICTD移走.
5名轻伤人员被运送或自己送往医院.所有人都接受了治疗,并于当天出院.共有22名应急人员,2辆消防车和2辆救护车从PFD对这起事故作出了反应.
人员伤亡
人员伤亡情况如下表所示:
人员信息
NICTD 102列车乘员
NICTD记录显示,每名乘务人员在NICTD系统上列车的操作规则方面都合格.机车乘务员和列车长通常一起工作
这位机车乘务员说,事故发生的那天早上,他在凌晨2:45醒来,感觉休息得很好.他6月17日没有工作,当晚21:30上床睡觉,22:30左右入睡.6月16日上午8:00被调度员叫醒,调度员要求他当天上班(正常情况下是他的休息日).他上午9:45出发上班,下午18:45下班
列车长说,事故发生当天凌晨他2:45醒来,感觉休息好了.他6月17日休假,当晚20:15就睡着了.6月16日本来是他的休息日,他却和机车乘务员一起工作了.那天晚上,他22:30上床睡觉,6月17日早上7:00左右醒来
6月18日凌晨3:57机车乘务员和列车长都已报到上班.他们的列车大约在凌晨4:02从印第安纳州密歇根市的家终:站出发,NICTD计划他们在当天早上7:47完成工作.2人都遵守了《联邦服务时间法》
医学因素
机车乘务员和列车长都在过去2年内接受了公司体检,健康状况良好,符合服务资格.据报告,2人在事故发生当天均未服用任何处方药或非处方药.
培训和经验
这位33岁的机车乘务员已经在NICTD担任机车乘务员约9年.他于1985年5月入路,1986年1月起在运输部工作.自1986年以来,他一直在密歇根市和芝加哥间的地区工作,最初是一名列车长,1989年以来是一名机车乘务员.
根据联邦法规涵盖机车机车乘务员认证(49 CFR第240部分),NICTD记录显示他的铁路机车车辆驾驶证认证是当前的.这些记录包括他的机车驾驶记录,以及他的身体检查,操作规则测试和车载性能检查的结果.
这位41岁的列车长家在NICTD工作了近20年.1978年8月21日入职,1980年8月23日成为列车长家.他在密歇根城和芝加哥间经营了大约20年.
牵引车司机
培训及经验
这位39岁的牵引车司机从1985年开始从事牵引车司机的工作.他持有有效的密歇根a类商业驾驶执照(CDL),并有双,3联半挂车的背书.他的驾照没有任何限制.他有一张有效的医疗卡,最近一次体检是在1998年1月8日.司机称自己身体状况良好,并没有接受医生的治疗.
事故发生时,牵引车司机驾驶的是理查德·普鲁塔牵引车公司的一辆车.车辆和司机长期租赁给东方快车(Eastern Express).印第安纳州格里菲斯的Inc.公司.该租约包括一项条款,允许司机在东方快车没有工作时与其他承运人合作.
东方快车的官员说,这名牵引车司机自1995年1月以来一直为他们工作.他接受了就业前的药物和酒精测试,以及在东方快车工作期间的3次随机药物和酒精测试,结果都是阴性的.(最后一次随机药检发生在1998年2月3日.)该司机还通过了公司的背景调查.
公司负责人表示,他们对该司机的工作很满意,但自1998年5月20日起就没有他的消息了.如果一名司机30天不报到,公司的政策是终止该司机的雇佣关系.东方快车表示,它一直在准备终止这名司机的雇佣,但事故发生时还没有这样做.
牵引车司机在1985年至1993年期间经常使用中西部钢铁道口.据他估计,在此期间,他每周要经过这个道口2次.几乎所有这些穿越都是使用双半挂车配置的车辆.自1995年他开始为东方快车工作以来,包括事故之旅在内,他估计自己使用过中西部钢铁隧道23次
1998年6月15日,牵引车司机与俄亥俄州利马的Top Line Express公司签订了一项旅行租赁协议.他要从印第安纳州伯恩斯港的伯利恒钢铁公司(Bethlehem steel)取钢卷,然后把它们送到密歇根平岩金属公司(平岩金属),以及密歇根新波士顿的密歇根钢铁加工公司(Michigan steel Processing).根据司机的日志,他在6月15日下午4:左右在伯利恒钢铁公司(Bethlehem Steel)拿起货物,开始行驶
45:牵引车在途中发生了机械故障,所以他在密歇根州新布水牛城的一个牵引车站停了下来,断开了半挂车的连接,回到了附近的密歇根州奈尔斯的家.凌晨2:15左右,他上床睡觉.
6月16日,他在中午醒来,开着牵引车去印第安纳州加里的Be-Right牵引车维修.(Be-Right牵引车维修由事故牵引车所有者共同拥有.)他在一家餐馆和修理店度过了一天.下午4:左右,车辆被修好,司机开着牵引车回家.吃完晚饭,看完电视,大约上床睡觉
晚上21:00他在6月17日凌晨24:30左右醒来,凌晨1:半左右开始了他的送货之旅.
牵引车司机的日志显示,他在早上5:30左右向平岩金属公司进行了第一次送货并在早上7:45左右离开.平岩金属公司的安全日志显示,他早上5:50到达,8:40离开.他的日志显示,他随后开车去了大约7mile外的密歇根钢铁加工公司
牵引车司机在下午14:15左右联系了公司的代理,询问代理是否有他的回程货物.他被告知去底特律的蒂森钢铁公司(Thyssen Steel)取3个钢卷,然后送到印第安纳州伯恩斯港的PreCoat金属公司.他没有获得旅行租赁的签名副本,也没有获得印第安纳州所需的重量许可.
牵引车司机在下午15:00-15:30间抵达蒂森钢铁公司.根据提货单显示,下午16:19已完成装货.司机去了底特律的一个牵引车站,从下午17:00-23:00左右,他在牵引车的卧铺上休息.他说自己起床后感觉休息得很好.然后,他开车去伯恩斯港送货,大约在凌晨4:29到达.下表形式列出了该牵引车司机在事故发生前3天内的报告活动
车辆信息
列车
NTSB审查了NICTD 102次列车的检查记录.记录显示,这列列车在1998年6月17日晚上23:00进行了机械检查.没有发现任何缺陷.
列车是由NICTD在收入服务中运营的MU轻型不锈钢客运轨道车是自行电动汽车.每节车厢长85ft,重11.8万磅,由架空接触网悬链线供电,电压为1500V.操作员控制装置在每辆车一侧的控制舱内,允许单独的单元操作.NICTD的列车由多达8辆车厢组成.每节车厢一般可容纳93名乘客,并配有可容纳2名乘客的长凳
NICTD 11建于1982年.它被设计为640HP,配备了26B1制动设备.记录显示,11号车在1998年5月11日通过了年度检查可搭载93名乘客
NICTD 45号车(尾车)于1992年建成.它还被设计为640HP并配备了26B1制动设备.NICTD记录显示,第45号车于1998年6月15日通过了年度检查.该车可搭载110名乘客.NICTD 102号列车上的2节车厢都配备了Peerless Instrument Company, Inc.的1260型列车运行监控系统,数据显示,紧急制动时,列车以68mph的速度行驶
NICTD操作
NICTD成立于1977年,根据印第安纳州大会的一项法案,是印第安纳州的一个机构.NICTD在印第安纳州南本德的密歇根地区机场和伊利诺伊州芝加哥的Randolph街车站间提供客运服务.这条线路长约90mile
NICTD铁路的规则载于运营规则手册并由时间表补充和修改.每日公告用于显示规则的变化.如有必要,会发布列车命令,立即实施运行规则或修改现有规则.NICTD列车的永久轨道速度在时间表中指定,临时速度限制由轨道公报发布
NICTD使用路边阻塞信号.这种自动闭塞信号系统主要由现场条件激活,例如其他铁路设备的存在或从一个阻塞信号到下一个闭塞信号的铁路线路中断.列车调度员无法控制大部分信号
NICTD 102次列车是定期旅客列车,据NICTD官员说,每天运送约200名乘客.
NICTD铁路采用了一种效率测试程序,在该程序下,监督员会观察机车乘务员和列车长执行他们的职责.1997年,机车乘务员被观察了28次,列车长家被观察了36次.没有异常报告.其中一些观察是在员工不知情的情况下发生的.结果表明,2名员工在道口通常表现良好.
牵引车位置和道路证据
警方报告说,当他们在事故发生后不久到达现场时,牵引车的前部在最南端的CR大门以南约6ft的地方,第一辆半挂车的后部在最北端的NICTD铁路以北约7.5ft的地方
在第二辆半挂车的3个车轴上发现了轮胎印,第一轴的印迹大约53ft长,从东到西,通常与最北的NICTD铁路的北缘平行.第二轴约1ft长,位于NICTD双轨间,距离西线干线最南端的钢轨约3ft.第3个轴上的标题大约13ft长.它位于NICTD双轨铁路间,从最南端通往西部干线的铁路开始,大约8ft.所有3个裂缝都始于距离道口人行道东侧约15至20ft的地方.
负载和负载固定
牵引车司机在密歇根州底特律市的蒂森钢铁集团(Thyssen steel Group)装载了3个钢卷.根据提单,汽车承运人是Top Line Express,线圈将被交付给印第安纳州波特吉的PreCoat 金属, Inc..这3个线圈的(毛重)分别为1)38030磅,30137磅,30468磅.这些线圈按相反的顺序装载,第一个线圈放在后面的半挂车上,第二个和第3个线圈放在前面的半挂车上.放在后部半挂车上的线圈外径72in,宽41in
事故发生后,印第安纳州的一名骑警发现,2个线圈被链条固定在半挂车上.撞链也被发现.所有的链条都是3/8in的7级链条,工作载荷限制为6600磅
牵引车司机告诉NTSB,后部半挂车上的线圈被3根链条固定住.司机说,为了固定线圈的位置,他用了一条撞链,一条“过顶”链,还有一条链是为了防止线圈向后移动.在事故后对半挂车和NICTD 11号车进行检查时,调查人员发现一条链条断裂;也是3/8in的7级链条《联邦法规》第49条第393.102 (b)款“固定系统”规定,“用于固定物品以防止任何方向移动的固定组件的WLL总和必须至少是物品重量的1/2倍”.根据规定,38,030磅的钢卷需要3个3/8in的7级链条,累计WLL为19,800磅,即卷的52%,才能确保它的安全.无论是凹凸链,还是用来防止线圈向后移动的链条,都不能用于计算固定负载所需的链条数量.安全规定所要求的3条链条必须“越过”线圈的顶部或“穿过眼睛”.
全国链条制造商协会执行董事告诉NTSB,存在太多变量,无法有效计算出在与列车相撞后,需要多少根链条才能将线圈固定在后部半挂车上,但3条链条可能无法防止线圈从半挂车上脱落.NTSB分析负载安全配置由联邦法规指定(使用3链)用于钢卷运输.委员会的计算表明,3根锚链的索具将失败1倍
第二辆半挂车有3盏琥珀色透镜灯,每盏直径约2.5in安装在2侧的框架轨道高度约50in.半挂车的后部挂车有2个尾灯和2个组合制动和转向灯.前面半挂车的每个角落都有一盏琥珀色的灯.此外,半挂车有圆形透镜式反光镜在前角侧面和后方.事故后检查第二辆半挂车的灯泡和电气测试显示,事故发生时灯一直开着
2辆半挂车都没有安装反光胶带.联邦政府系统法律(49 CFR 571.108)规定12月以后生产的所有挂车1993年1月1日,GVW等级超过10,000磅,宽度至少80in在2侧和后方都有反射层胶带.2辆半挂车都是1993年12月1日前生产的
线路信息
NICTD拥有,检查和维护其轨道结构.作为联邦铁路行政(FRA) IV级轨道,包括NICTD向东和向西的干线(从南到北)最大允许运行速度为79mph的旅客列车和时速35mph的货物列车.
带电的接触网悬链线位于每个NICTD轨道的近似中心线上.导线由一系列位于轨道路基外侧沿道路右侧的路边悬链线支撑杆支撑
调查人员在事故后检查中没有发现异常
轨道.对钢轨的目视检查没有发现任何可能中断信号电路的断裂.除了对轨道进行实际检查外,NTSB还审查了1998年5月19日至6月18日的NICTD轨道检查记录.2条干线轨道的检查频率均符合联邦铁路局的要求,并采取了纠正措施
是在发现轨道缺陷时拍摄的.在中西部钢铁的等级道口处没有发现缺陷.所有NICTD轨道检查均由符合49 CFR 213.7规定的合格指定人员进行.
NICTD于1997年11月6日在中西部钢轨道口地区进行了最近的内部铁路检查.在目视检查中,调查人员在中西部钢铁等级道口区域内没有发现可能中断信号电路的断裂.
CR铁路
CR轨道由2号和1号干线(从南到北)组成,在附近切线并约水平.所有列车的运行都由密歇根州迪尔伯恩的CR列车调度员和交通控制信号系统远程控制.除了CR列车外,CP铁路系统,印第安纳港带,CSX运输和美国铁路公司(Amtrak)的列车在中西部钢铁等级道口的CR轨道上运行.
联邦铁路局认为中西部钢铁私人公路与CR和NICTD轨道的道口是2个独立的道口.联邦铁路局认为2个路口都是私人路口.
位置,配置和交通
位置和配置.中西部钢铁等级道口的公路部分大约60ft宽,可以容纳2个方向的交通车道,并与铁路轨道成直角相交.该道口主要由国家钢铁公司的中西部部门使用,包括其员工,供应商,游客和其他在工厂有业务的人.PreCoat 金属和其他邻近企业也使用该路口.在波特吉的这个地区,CR和NICTD轨道彼此平行.从东到西,轨道在CR MP 486和NICTD MP 48.5附近的伯恩斯港场开始彼此平行.在事故发生时,这段轨道包含5个道口.除了老威尔逊道的五轨CR道口外,所有五个道口都有大门,灯光和钟声保护(老威尔逊道的CR道口只有闪烁的灯光.)从东到西,以下几个道口都在这片平行轨道的区域:
根据中西部钢铁公司(Midwest Steel)事故后的交通统计,车辆每天通过该道口的次数约为4300次.在这些过境:中,约有2500次是由轻型车辆(小汽车,皮卡等)通过,1800次是由重型牵引车通过.这些数字代表了2个方向的交通,所以每天大约有2150辆车通过这个道口.中西部钢铁道口是该地区的主要入口和出口
平均每天约有132趟列车使用中西部钢铁道口.密歇根州迪尔伯恩(Dearborn)的一名CR调制员进行了一项调查,发现平均每天有100列来自不同铁路的列车通过中西部过境:的CR部分,其中包括大约14列美铁(Amtrak)旅客列车.其中大部分列车(约86列)都是货物列车.在道口的NICTD一侧,每天约有26列NICTD旅客列车使用道口,平均6列货物列车使用道口
穿越道口
道口的CR和NICTD部分由86ft93/4in的柏油路隔开,从最南端的CR轨道到最北端的NICTD轨道.NICTD北门和CR南门相距58ft
道口义务
历史.据NICTD官员称,大约在1908年一家公司拥有钢轨以北的一块土地,靠近今天的中西部钢铁公司.当时,这家制冰公司从芝加哥湖岸铁路公司(Chicago Lake Shore Railroad)手中购买了这块土地的通行权.ice公司在国家钢铁公司购买该物业前,保留了私人等级通道和进入其物业的权利.
NICTD官员告诉NTSB,1959年7月,国家钢铁公司要求建立最终成为NICTD部分的过境:栏杆和闪光装置于1959年8月投入使用.
4个组织直接参与了中西部钢铁等级道口中西部钢铁(即国家钢铁公司),NICTD,CR和印第安纳州运输部(INDOT).其他几家企业和机构与该过境:的参与程度较低.
1997年,工程公司科尔联合公司(Cole Associates, Inc.)在中西部钢铁等级道口进行了一次房地产调查.根据这项调查,NICTD在位于US 12附近的纪念碑和CR 2道栏杆附近的北角间拥有120.58ft的土地.从北部NICTD财产线,CR拥有100.07ft的财产到其北部边界线.
NICTD与国家钢铁公司于1968年8月1日签订了关于修建,维护和使用私人公路道口路口的协议,要求国家钢铁公司自费按照法定规定建造和维护中西部钢铁道口所有工作必须得到nictd总机车乘务员或其授权代理人的批准.该协定规定,该过境:在任何时候都有自动门,闪光灯和NICTD可能要求的安全装置保护.该协议还规定,该通道只能由“中西部钢铁公司的代理人和仆人以及与中西部钢铁公司有业务往来的人”使用.除了协议之外,铁路公司和国家钢铁公司还向Sequa涂层公司(PreCoat 金属)和Portside能源公司(Portside Energy Corporation)发出许可,允许他们在规定的条款下使用该道口:
CR公司与国家钢铁公司也有类似的协议,日期为1995年4月.就像与NICTD的协议一样,CR的协议规定,道口应该有闪光灯和大门保护.这些警告装置必须由CR公司安装和维护,费用由国家钢铁公司承担
道口信号
过路警告系统.NICTD道口路口预警系统使用了2个信号桅杆,每个都配有一个门,并位于高速公路交通的每个方向.该系统使用12个直径8in的圆形闪光灯和一个钟,都安装在信号桅杆上,为公路交通的各个方向提供警告.轨道电路监控着从2个方向接近道口的列车.预警时间的长短取决于接近轨道电路的长度和接近列车的速度
西行轨道有一条西进和一条东进轨道.西入口轨道电路从道口延伸约934ft.从西边接近道口的列车限速为20mph.这种配置导致的最小警告时间为31.8s;慢速列车的预警时间较长.东面的入口轨道电路从道口延伸约3087ft.从东边接近道口的列车的最高授权速度是79mph,这种配置的结果是最小警告时间为26s
东行轨道也有西进和东进轨道电路.西进轨道电路从道口延伸约3480ft.从西边接近道口的列车的最高授权速度是79mph;这就导致了最低预警时间为33s.东边的入口轨道电路从道口延伸约3087ft.从东部接近道口的列车限速为每小时20英里;这就导致了最低预警时间为105s.从任何方向接近道口的速度较慢的列车收到的警告时间较长,CR道口警示系统.CR道口警告系统使用2个信号桅杆,每个信号桅杆都配备了一个门,它们的位置使它们可以跨越公路交通的每个方向.该警告系统使用8个直径8in的圆形闪光灯和一个钟,全部安装在信号桅杆上,为所有方向的公路交通提供警告.1道和2道的西进路配置类似;1道和2道的东进方向相同
西入口线路从道口延伸约4980ft.一个道口的微处理器监控进近电路,并计算驶来的列车的速度和列车到达道口所需的时间.然后,微处理器在预定的警告时间启动警报装置.微处理器提供了一个相对统一的预警时间,但时间会由于镇流器和轨道条件的变化而有所波动.从西边接近道口的列车的最高授权速度是79mph.这种配置的结果是,对于所有速度达到79mph的列车,最低警告时间为43s东线由2条线路组成,总长约5480ft.从东边接近道口的列车的最高授权速度是79mph.这种配置的结果是最低预警时间为46s;速度较慢的列车收到的预警时间较长.东边的线路也检查路边的铁路信号.如果路边信号是红色,道口就不会被激活.这可以防止道口警告装置激活和阻塞高速公路交通,而从东边接近道口的列车被停在东边的接近电路上等待许可的路边信号
公路交通信号系统
高速公路信号系统可监控4个方向的交通:(1)美国12号公路东行交通,(2)美国12号公路西行交通,(3)美国12号公路东行交通左转进入中西部钢铁入口公路,(4)美国中西部钢铁工厂南行交通.该道口口配备了固态监控设备和视频检测系统,作为运动检测器,通知监控设备等待绿灯的交通.交通信号是标准的直径12in的圆形交通灯,使用商用电源.
公路-铁路信号交互
中西部钢铁公司的入口道路是一条南北双向双车道的道路,由4条铁路轨道道口(北端有2条CR轨道,南端有2条NICTD轨道).由于靠近2个铁路道口路口,CR和NICTD道口路口的警告装置是相互连接的,这样一条铁路的警告装置的操作就会激活另一条铁路上的警告装置.
这2个警告装置也与公路交通信号相互连接.任何一个铁路道口警告系统的激活都会导致公路交通信号开始一个铁路“抢占”序列.信号灯抢占序列的设计是为离开最西侧的Ste设施的南行车辆提供绿色信号
道口监督
FHWA对私人道口没有管辖权.它提供的资金不能用于私人道口,包括事故道口
FHWA负责管理影响公路安全的公共道口.FHWA的出版物为道口的正确设计,道口的安全评估,以及在道口附近适当放置交通控制设备提供了指导方针和标准.FHWA还管理几个联邦资金来源,以改善各州的道口《美国法典》第23篇第130节为过桥安全指定了专项资金.第130条拨款的50%必须用于改善标志和路面标志.美国法典第23章第152节规定了消除危险的资金(不专门用于道口).根据FHWA的说法,“消除危险的资金也可以用于公路-铁路道口的安全,如果国家已将其列为优先名单”18作为危险道口.还有一种可选的基金类别,其中一部分可用于改善跨越等级或更普遍的消除危险.在1997财政年度,印第安纳州获得了496万美元的第130节资金,384万美元的消除危险资金和788万美元的可选安全资金,共计1668万美元.那一年,印第安纳州为特定的跨年级项目划拨了621万美元的联邦资金
联邦铁路局.联邦铁路局将私人道口路口定义为“非公共道口路口的公路-铁路道口路口”.它将公共道口定义为“铁路轨道与公路相交的位置,由公共当局管辖和维护,并向公众开放.”
联邦铁路局负责管理与铁路相关的道口安全,包括轨道安全,主动信号,列车安全和显著性.例如,该机构的法规规定了机车上安装的照明类型(49 CFR 229.125);列车喇叭的可听性(49 CFR 229.129);以及过路信号系统安全的检查,测试和维护标准(49 CFR Part 234).联邦铁路局亦就道口的安全进行研究
除了过桥监督,联邦铁路局还负责3个特定领域的铁路运营监督,如《联邦法规》第49章第217,219和240部分所规定的那样.第217部分要求铁路公司向联邦铁路局提交运营规则,并测试其员工是否遵守这些规则,以“确定遵守的程度”.第219部分规定了有关药物和酒精检测的情况,条件和要求.第240部分描述了机车机车乘务员的认证过程.(NICTD的记录显示,这起事故涉及的机车乘务员都是经过适当认证的.)
联邦铁路局在8个地理区域设立了区域实地办事处,每个区域都有一名过桥安全经理.波特吉位于第4区,总部位于伊利诺伊州芝加哥市.事发前联邦铁路局第4区道口经理在1997年12月2日收到了一封来自NICTD的信,信中提到了在中西部钢铁道口路口使用密歇根列车lvs所造成的潜在危险,并要求使用该道口路口的铁路公司,中西部钢铁公司,INDOT,印第安纳港和联邦铁路局召开会议.这些组织和其他几个有关机构的代表于1998年1月举行了会议.1998年春,双方同意保留咨询机车乘务员公司提供替代改进方案
美国咨询机车乘务员公司于1998年10月7日完成了研究.该研究提供了6种“等级分离”的20种替代方案,所有方案都涉及建造新桥或扩建印第安纳港大桥.它们的价格在500万美元到1000万美元间.该公司推荐的方案成本为510万美元,表明该方案是最经济的,具有最简单的几何形状,并且避免了与印第安纳港交通的混合.1998年11月,国家钢铁公司代表向印第安纳州商务部,印第安纳州州长提交了这份研究报告
1998年8月,联邦铁路局的道口经理在互联网上为美国牵引车运输协会的牵引车司机发布了安全警报.这份安全警报简要描述了波特吉事故,提供了一些道口路口事故的统计数据,并列出了有关道路与钢轨道口位置的“专业司机救生提示”.
私人道口
1994年6月,联邦铁路局与联邦公路局,国家公路交通安全管理局和联邦运输管理局共同发表了一份题为《铁路-公路道口安全行动计划支持提案》的报告.该报告描述了一项行动计划,包括六个倡议领域内的众多项目,旨在减少横贯立交事故和伤亡人数,同时不对铁路和公路基础设施的经济潜力产生不利影响.六项倡议之一是私人路口的安全;该报告的结论是,应制订和确定私人过境:的责任和标准.报告还指出
交通运输部建议为私人道口制定和提供国家最低安全标准,并消除私人道口对铁路运营构成的潜在障碍.
1998年7月,NTSB根据对60起被动道口事故的调查,发表了一份关于被动道口安全的研究报告当时,美国交通部(DOT)关于私人道口责任的建议没有采取任何行动.在这项研究中,NTSB向交通部提出了以下安全建议:
与各州一道,在2年内确定政府对私人公路-铁路道口安全的监督责任,并确保这些道口道口的交通管制符合《统一交通管制设备手册》的标准.
在1998年12月23日的一封信中,交通部表示
1993年,联邦铁路局发布了《初步指南:私人公路-铁路道口路口的安全》我们的目的是与国家和行业官员合作,制定最终的指导方针.在1994年的行动计划中,该部承诺制订和确定私人渡口的责任和最低安全标准(准则)这一承诺依然有效;然而,FRA安全和法律办公室的严重人力资源限制,阻碍了这一目标的积极追求.我们在1993/1994年时间范围内的审查表明,为了解决某些问题和争议,联邦立法可能是必要的.该部门对该建议加强的重视表示赞赏,并承诺在完成法定的哨子禁令程序后,在2年内就这一问题采取行动.
气象信息
1998年6月18日凌晨4:50,波特吉奇以西9mile的印第安纳州加里的气象站报告说,天气大部分是多云的,能见度为10英里,温度为71.6°F,风速6节.102次列车的机车乘务员描述事故发生时的天气为“黑暗,有轻雾”,并表示没有下雨
毒理学信息
事故发生后,NICTD 102号列车的操作人员提交了事故后药物测试的尿液样本并接受了酒精呼气测试.联邦铁路局的规定并没有要求他们进行这样的测试.在这次事故中,49 CFR 219.201 (b)的毒理学测试例外适用于:
例外.在铁路/公路道口,铁路车辆与机动车或其他公路运输工具发生碰撞时,不需要进行试验.如果事故/事件的原因和严重程度完全可归因于自然原因(例如,洪水,龙卷风或其他自然灾害)或破坏行为或非法侵入者,则不需要进行测试,这些事故/事件是由响应现场的铁路代表根据客观和记录在案的事实确定的.
7:51分对列车长和机车乘务员进行了呼吸测试
8:35分,分别进行.从列车长和机车乘务员身上采集了尿样
分别于上午8时10分和8时50分在印第安纳州拉波特吉拉波特吉医院进行.尿液样本被送往南本德医学基金会,并在那里进行分析.NICTD 102号列车乘员的药物和酒精检测结果均为阴性.
当警察到达事故现场时,他们没有观察到牵引车司机有任何行为受损的迹象.他们要求司机接受血检和尿检,司机同意了.波特吉纪念医院(Porter Memorial Hospital)的北印第安纳州职业医疗服务诊所(Northern Indiana Occupational Medical Services clinic)的工作人员在早上7:30,也就是事故发生大约3h后,从牵引车司机身上提取了血液和尿液样本.根据49 CFR第382部分DOT法规中规定的抽样程序采集样本
诊所将样本送到伊利诺伊州伍德戴尔的合同实验室奎斯特诊断实验室使用DOT检测方案对样本进行了检测.根据《CFR第382部分,血液用于酒精检测,尿液用于5个非法药物的检测牵引车司机的血液酒精检测结果为阴性.尿检结果为大麻素(大麻)阳性.指定的测试没有区分大麻中的活性物质4氢大麻酚(THC)和4氢大麻酚羧酸(THC-COOH),4氢大麻酚羧酸是大麻THC的非活性代谢物,可以损害行为,这取决于使用了多少大麻物质和最近使用的方式.THC-COOH是THC代谢的产物,对行为没有可测量的影响.使用大麻后,THC-COOH可以在体内停留数周或数月.
在实验室完成酒精测试后,从司机身上提取的血液样本中大约有3毫升残留.NTSB提取了剩余的一部分血液样本进行额外检测.奎斯特诊断公司同意保留样本,等待传票.传票被发出并转发给奎斯特诊断,并于1998年7月15日星期3收到.传票要求实验室将血液样本送到俄克拉荷马州俄克拉荷马城的民用航空医学研究所(CAMI)毒理学和事故研究实验室进行进一步测试.
7月17日星期五,NTSB,CAMI和奎斯特诊断代表就转发样本进行了电话讨论.在当天装运样品将导致星期六送到CAMI.由于CAMI周六没有工作人员,这个样本本来是装在一个冷藏的冰容器里运输的,在周末可能会不小心变暖,这可能会损坏它.他们同意推迟到下星期一,即7月20日装船
7月23日,奎斯特诊断实验室运营主管通知NTSB,该样本没有被转发,而是在7月18日和19日的周末被意外处理了.他报告说,奎斯特诊断公司给样本打上了保存的标签,但它显然是和其他样本一起存放待处理的,已经被丢弃了.找到被丢弃的样品的努力没有成功.
生存方面
NICTD车身结构
102次列车由2节自行推进的车厢组成;事故发生时,NICTD 11号车领先,NICTD 45号车紧随其后.NICTD在税收服务中运营的自行MU电动旅客列车设计类似,由日本丰川的日本车辆制造株式会社 精造会社有限公司(日本车辆制造株式会社)制造壳体由日本车辆制造株式会社在丰川的工厂建造,然后运往俄亥俄州克利夫兰的通用电气设备服务部门进行最后组装.102次列车的领头车厢(11号车厢)是1EBU51型(由日本铁路公司的内部订单编号指定),来自1982年和1983年交付的43辆车
防撞性
安装在MU客运轨道车辆上的碰撞柱基本上是工字梁形状的结构构件,位于每节车厢末端舱壁的前厅门框内.在所述末端舱壁前庭门框的2侧各安装一根碰撞桩,每节车厢共安装4根碰撞桩.它们被锚定在车体底架和车顶结构上.通过在碰撞中变形,它们可以在“中心线到中心线”类型的碰撞中吸收动能,减少车身横向碰撞的趋势(当一个车身纵向插入另一个车身时).从历史上看,这种入侵对客舱的乘客来说是灾难性的
该汽车设计的施工图显示,根据49 CFR 229.141的要求,2根由修改的工字钢构件组成的碰撞柱安装在每辆汽车的末舱壁的前庭门框上.该车设计的施工技术规范表明,每个碰撞柱是焊接组件,由钢板制成,焊接到底架端槛和车顶结构上.
根据49 CFR 229.141 (a) (4), MU railcar主要垂直成员(被行业称为”碰撞岗位”)在其他技术要求中,“即使与它所附的底架构件的顶部在某一:上,其极限剪切值也应不低于30万磅”.
事故后检查
在抵达事故现场时,调查人员发现位于NICTD路权北侧的2根接触网支撑杆被移走和破坏.撞击地:约在西北铁路西行车道与道口北行车道的交汇处.NICTD 11号车的前部在撞击:以西450ft处停了下来.平板牵引车挂车被扭曲成月牙形,在碰撞过程中,残骸包裹并卡在了11号车的前部.被撞挂车的主梁被剪掉了,该主梁连接着前面的挂车.领头的平板挂车仍然挂在道口的牵引车上,并保留其货物.
被撞挂车上的货物是一个直径72in,宽41in的钢卷,据报道重38,030磅.据报道,它被锁在平板挂车甲板的大约中心,上面盖着一块防水布.线圈在撞击时从挂车上脱落,穿透了NICTD 11号车的前隔板.调查人员发现防水布包裹在NICTD 11号车的前端.他们在11号车厢的前客舱区域发现了线圈,它几乎向内移动到了中心前厅区域,距离约为34ft.通过在线圈上方的屋顶上切割的一个洞,一台重型起重机从汽车中回收了线圈.
紧邻轨道北侧道口西侧的NICTD信号控制器箱已脱离基础并被拆除.从撞击:到设备落地:间的钢轨和路基都完好无损.NICTD轨道东南角的一盏顶灯不亮.1998年6月19日,NTSB调查人员检查了密歇根市NICTD的102个控制位置.11号车的操作控制装置的位置如下:反向键位于前方;主控制器句柄弹出;制动阀截口处于工作位置并锁紧,紧急位置制动手柄在最右象限.
铁路设备
客车前舱壁遭受了严重的撞击损坏,造成了一个缺口,通向前前厅和乘客舱,从地板线延伸到天花板,从最左的前角柱延伸到右碰撞柱的左边缘,包含在前舱壁内.损坏切断了穿过前舱壁的线路和电气管道.事故发生后,第一辆车的内部应急灯和公共广播系统都无法使用.虽然有备用电池支持这些系统,但由于前壁的损坏,这些电路也无法运行.前舱壁面板总成被压向内,并被破坏.包括左前护套面板和门框在内的一些结构和护套元件已经移位,并向左侧侧壁弯曲.前舱壁和前庭上方的天花板和屋顶结构元件被向下和向内拉扯.前门厅的内隔墙和隔墙推拉门也被压向内,元件被压缩在前隔墙面板的残骸下面和中间.
左边的碰撞柱在其底部上方约39in处断裂成2段.它上下2端的连接处并没有完全切断,顶部和底部的部分也没有完全脱离它们的锚固,司机室区域的前窗断裂,几块墙板有轻微位移和变形
前客舱(前厅后面)显示,前厅滑块门紧靠后部的低天花板区域有磨损和凹槽.过道左侧的几排座位,从最前面到最后面的座位(与洗手间门相邻),已经被压碎,并朝船尾方向向下挤压.前排乘客舱过道右侧的几排座位完好无损,没有出现撞击损伤.地板上有2段沉重的链条,其中一段还装有钩眼,卫生间附近的地板部分已经坍塌,钢圈就停在距离列车前部约34ft的地方.钢卷的平行侧面与外侧壁大致平行
在卫生间过道隔断的外过道墙上发现了一个明显的新月形凹槽,位于卫生间过道墙壁隔断的前角的尾部,这与线圈在返回到汽车前部前移动到卫生间隔断墙上的距离一致,距离约为56in,直到它停下来的地方
对中央前厅区域的检查显示没有损坏.对位于中央前厅区域后面的后部乘客舱的检查表明,座椅完全完好无损.许多座垫被移走了
11号车除了前舱壁出现缺口外,外部几乎没有受到损坏.在右侧后方台阶井处观察到轻微的非结构性冲击损伤
NICTD汽车45.调查人员发现尾随的汽车没有内部损坏.从外部看,由于与脱落(但通电)的架空悬链线接触产生的电弧,它的外壳受到了轻微的穿透.顶部的受电弓和相关电气设备被摧毁
牵引车
1998年6月20日和22日,NTSB和印第安纳州警方对LCV进行了联合检查.他们发现以下缺陷:1)第一个半挂车8轴轮胎小于2/32in牵引车排气泄漏,4轴外轮密封,泄漏牵引车副油箱漏气,牵引车低压蜂鸣器不起作用,
6)左4轴的制动蹄片部分缺失,7)第一辆半挂车主油箱的软管有缺陷,8)组合车辆超重(153,115磅),9)4,5,6,7和8轴上的制动器无法调节.印第安纳州警方在商业车辆安全联盟(Commercial Vehicle Safety Alliance)下发布了以下停用违规的传票:日志簿没有保持当前状态,8个制动失灵,负载固定不当,以及未能保留前7天的日志簿页面.
事故后测试
能见度和停车
1998年6月20日,NTSB调查人员对一辆类似于NICTD 102号列车的2节车厢列车和一辆类似于事故车辆的密歇根列车LCV进行了能见度和停车测试,只是它配备了反光胶带.为了近似事故条件,所有测试都在凌晨3:45 - 4:45间进行.当时天气晴朗
道口信号系统
CR信号和过马路警告设备在事故中没有受到任何损坏.INDOT报告说,它的公路信号设备没有受损.NICTD信号设备被倒塌的电线杆损坏.悬链线也受到影响.渡口警告设备箱被毁.
NICTD道口预警系统.NICTD信号设备在碰撞期间被摧毁,因此无法用于测试.对NICTD信号箱与CR信号箱,公路交通信号箱互联的地下电缆进行了识别,并对其绝缘电阻进行了测试.测试结果表明,它们没有接地和短路.月度记录表明穿越是符合要求的,记录中没有任何例外.
信号系统
NTSB的工作人员查看了交通设备的维护日志.它显示1997年9月16日进行了年度检查和重新照明(更换灯泡).1998年3月2日,对定时和抢占操作进行了验证.最近的日志条目是1998年3月19日,没有列出任何设备例外
INDOT的工作人员说,1995年,INDOT开始了一个项目,检查铁路抢占下所有交通信号的功能.对中西部钢铁道口抢占进行了检查,并对互连电路进行了修改.1995年12月前,抢占电路使用常开触:来监测警报装置的激活情况.这被改为常闭触:,它提供了一个“故障安全”31电路.
CR与NICTD互连.NTSB的调查人员对2条铁路间的互连进行了测试,此前每个道口路口的设备都进行了单独测试.调查人员测量了一条铁路上的警报设备启动和另一条铁路上相应设备启动间的延迟时间.延迟可以忽略不计
铁路公路互联互通.INDOT向NTSB提供了中西部钢铁交通灯抢占序列的时间表.调查人员进行了测试,以验证设备是否按设计工作.
当美国12号(US 12)上的东西高速公路交通灯发出绿色信号时,从任何一条主干道上的任何一条铁路上启动道口警告装置,导致东西交通灯在平均6s内变为红色.然后,南向的交通灯显示绿灯(用于轨道畅通),平均持续14s.南向的交通灯转红后,东西方向的交通灯显示绿灯.一直保持绿灯状态,直到铁路道口抢占终止.12号公路的左转箭头仍然是红色的,而铁路穿越装置激活了
当美国东部和西部12个交通左转至中西部钢铁公路的左转箭头显示为绿色时,任一主轨道上任一铁路的道口警告装置的激活导致左转弯箭头在平均4s内变为红色.然后,南向的交通灯显示绿灯(用于轨道畅通),平均持续13s.美国东部和西部12个的交通灯也显示为绿灯.直到铁路道口抢占终止,交通灯一直保持绿灯状态.当铁路道口装置启动时,左转箭头保持红色.
测试确定红绿灯抢占顺序与INDOT提供的时序图一致.
铁路信号事件记录仪.事故后数据是从位于密歇根州迪尔伯恩的CR计算机辅助列车调度设施的诊断日志中下载的.他们指出了以下几点:
实验室测试
用于将钢卷固定在第二辆半挂车上的链条被送往NTSB材料实验室进行分析.这条链条分成2段,其中一段末端附有一个钩眼.钩眼附近已经磨损得很厉害了.对磨损和未磨损区域的连杆进行硬度和截面积测量.基于这些测量,对链条承载能力的理论计算表明,未磨损的部分将在约29,000磅的载荷下断裂.磨损部分的截面积要小得多,在约15,000磅的载荷下就会断裂.链条是在未磨损的区域断裂的.
11号列车前部的左侧碰撞柱在现场和实验室都进行了检查.检查结果显示,碰撞柱因受力过大而断裂,其加固处距离底部约39in.碰撞柱的顶部和底部也部分脱离了与框架结构的连接.顶部的断裂,碰撞柱附着在天花板结构上,是一种超应力分离.底部的断裂,碰撞柱被焊接到汽车地板下的端槛组件上,发生在焊缝附近
调查人员了解到,NICTD 11号车在波特吉事故前没有发生过任何可能损害碰撞桩强度的碰撞事件.设计文件表明碰撞柱符合联邦铁路局49 CFR 229.141 (a)(4)中规定的设计要求安全标准.
调查人员在碰撞柱附件中发现了2个焊缝,已确定用于进一步检查.第一个是垂直的板内后焊缝,前被指定为角焊缝.由于接头处有一个6.7in长的螺纹紧固件,所以这个焊缝不容易看到.这个紧固件直径为5/16in,表面已经生锈,而且没有头.它似乎是焊接和/或楔入的.根据NICTD(机械部门管理),这种紧固件不是正常的碰撞桩组件.有人评论说,它可能在焊接过程中起到垫片或填充材料的作用,尽管无法做出肯定的判断
进一步检查的第二个焊缝是垂直板内前焊缝.该焊缝被指定为单斜面坡口焊缝,并被NICTD规范要求具有100%的熔深碰撞柱的前端已经从这个接缝处的窗台上分离了,几乎所有的焊接填充材料都残留在裂缝的窗台端侧
通过接头的端槛一侧拍摄了6个金相切片,如图下部所示.6个切片中只有1个切片显示了100%的穿透,其他5个切片的穿透量各不相同.所有6个断面都显示焊缝和碰撞柱材料间缺乏融合的区域,这一:可以从接头不是通过焊缝或碰撞柱材料失效,而是在两者间的界面处失效来证明
未完全渗透,缺乏熔合和紧固件的存在表明,日本车辆制造株式会社在制造汽车时没有充分的焊接质量保证.NTSB联系了日本车辆制造株式会社,以确定是否有任何关于检查或测试问题焊接的文件.日本车辆制造株式会社回应说,无论是NICTD合同,行业实践和标准,还是制造商装配厂的质量控制和保证程序,都不需要准备书面报告,以确认焊接检查.这种检查文件没有准备,也不存在.日本车辆制造株式会社进一步表示,其质量控制和保证程序得到NICTD和NICTD的铁路车厢设计专家顾问的批准,日本车辆制造株式会社利用其根据生产合同规格编写制造图纸的经验.
日本车辆制造株式会社表示,它在汽车的建造中只使用了”认证”的焊工,其认证的焊工对每个焊缝进行了”自我检查”.汽车制造商还表示,NICTD及其专家顾问有权利和机会检查焊缝,以确保遵守适当的焊接程序和做法,并符合规范.日本车辆制造株式会社报告说,NICTD及其代表进行了这种检查,日本车辆制造株式会社进行了自己的检查,每家公司都遵守了各自的质量保证程序.
其他信息
州牵引车尺寸和重量规定
中西部钢铁公路铁路道口建于20世纪50年代,当时牵引车的长度通常比现在的公路短得多.随着对大型商用车辆需求的增长,制造商开始制造更大的单一车辆,运输公司增加了组合车辆(牵引车,半挂车和挂车)的使用.交通管制由各州管辖.每个州都制定了与当地道路设计相一致的尺寸和重量规定.随着州际牵引车运输的增加,各州牵引车尺寸和重量规定间的差异阻碍了货物的州际流动.每当一辆牵引车越过州界,从一个限制较少的州驶往一个限制较多的州时,牵引车司机将被要求缩短其车辆长度,或在该州受到传票或禁止行驶(或兼有)
牵引车运输业向美国国会请愿,要求立法规范各州的尺寸和重量规定.1982年,国会通过了《地面运输援助法案》.它包含了一项条款,基本上允许在指定路线上无限制的牵引车总长度,其中包括国家州际公路和国防公路系统;交通部长认可的联邦援助公路初级系统;以及地方(国家)当局指定的路线.
因此,每个州适用2套车辆长度规定.该州自己的法规限制了在指定路线以外的高速公路上运行的组合商用车辆的长度,联邦法律允许在指定的高速公路上运行无限长度的组合商用车辆(有轻微限制).次要的限制有
(1)与牵引车牵引车专用组合的半挂车长度不超过48ft.长度不超过53ft的半挂车,如果配置了2个或更多后轴,其中最后的后轴距离主销40ft或更少,或者配置了一个单轴,距离主销38ft或更少,则应满足这一要求.就本款而言,与半挂车组合使用的机动牵引车,如果该组合车辆仅从事机动车辆或船只的运输,则被认为是牵引车牵引车.(2)半挂车的长度和挂车同时与牵引车牵引车结合使用时的长度均不超过28ft6in
波特吉事故车辆总长度为82ft,2辆半挂车分别为28ft和28ft6in.在密歇根州,如果这辆车在非指定的高速公路上行驶,牵引车和2辆半挂车的最大允许总长度将是59ft.在印第安纳州,如果这辆车在非指定的路线上行驶,最大允许的总长度将是65ft.由于这辆车是在密歇根州和印第安纳州的指定路线上行驶的,因此根据联邦车辆无限长度豁免规定,其82ft的长度是合法的
地面运输援助法案没有解决牵引车重量的问题.州立法机关继续颁布与该州道路和桥梁设计一致的重量限制.除了10个州外,其他所有州的商用车的最大总重量都是8万磅.27个州对使用特定车辆组合时较重的车辆重量限制有一些规定.所有国家都有适当的方案,根据该方案,国家可以通过承运人购买的许可证,允许特定车辆使用特定路线运载特定(不超过无限制)重量.这样的载荷被称为“许可载荷”.
在密歇根州,当车辆配备5个轴时,最大车辆重量为80,000磅.一辆装有最多11个车轴的汽车,其法定重量可达161,000磅(超过).在印第安纳州,车辆的最大重量通常是8万磅,但如果车辆拥有许可证,则允许最大重量为13.4万磅.印第安纳州还将这些允许的装载限制在特定的路线上.
事故车辆的GVW38重约153,115磅.这名牵引车司机没有获得印第安纳州的超重许可证,总重量超过13.4万磅限制的车辆也不会获得许可证.根据司机对他从密歇根州底特律市到印第安纳州伯恩斯港的行驶路线的描述,他使用的是为重型车辆指定的路线.
LCV没有在印第安纳州和密歇根州边境接受检查.印第安纳州和密歇根州都没有一个“入境口岸”系统来监控进入该州的商业车辆交通.尺寸和重量条例的执行是国家和地方法律机构的职能,在固定设施和流动执行单位执行.
事故后的行动
NICTD.事故发生后,NICTD官员会见了联邦铁路局的代表,并在中西部钢铁道口路口实施了慢速限制.NICTD还将旅客列车的运行速度降低到每小时50英里.自波特吉事故发生以来,NICTD在中西部钢铁道口开展了2次“救生行动”教育项目,在此期间,NICTD代表向牵引车司机提供了关于高速公路-铁路道口危险的“救生行动”材料.
自转运事故以来的事件.1998年7月16日上午6时34分,东行CR列车MAIL8M的机车乘务员在CR 2道(内)上以60mph的速度行驶,他担心一辆南行的平板挂车正在延伸到2道上,因此将列车紧急制动.根据机车乘务员的说法,他分不清挂车是在轨道上,还是仅仅是距离很近.机车乘务员说,当牵引车向前移动,避免了一次碰撞时,他距离牵引车大约有一个“发动机长度”.
1998年8月19日下午15:00左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)东行的352次列车湖城号(Lake Cities)的机车乘务员看到一辆牵引车在CR轨道上或附近,于是紧急制动.
1999年1月21日,一列东行CR列车于上午11:02,因为一辆牵引车延伸到钢轨上.
所有3起事件都涉及带有单辆半挂车的牵引车在白天离开中西部钢铁工厂地区.NTSB获悉,自1998年6月18日以来,在中西部钢铁过境:发生了其他事故,包括牵引车试图躲避迎面而来的列车而撞门.一名CR警察目睹了一起事件,另一起事件由一名独立牵引车司机(他通知了NTSB)目睹,第3起事件由NTSB调查人员目睹.向NICTD报告了更多的门接触事件.
FRA安全标准.1999年5月12日,FRA发布了《铁路客运设备综合联邦安全标准》,1题为《客运设备安全标准》;最终规则(Final Rule),于1999年7月12日生效.该标准包括对MU机车和驾驶室车辆设备的碰撞桩结构的新强度要求,引用了49 CFR 238.211.MU机车和司机室车辆设备的碰撞桩结构强度要求前引用在49 CFR 229.141下,该要求适用于本次调查的NICTD设备
原因分析
除外责任
事故发生时,天气干燥,有薄雾.包括大雾在内的天气并没有严重影响任何车辆的能见度和停车能力.接近事故现场的NICTD轨道是直的,并提供了一个畅通无阻的中西部钢铁等级道口.没有发现妨碍西行列车视线的障碍物
对轨道检查记录和轨道及其几何结构的检查没有发现异常,NICTD 102次列车的机车乘务员对轨道没有任何异常
对事故前后的维修记录和检查显示,2辆NICTD客车都没有任何机械问题
调查人员发现,LCV有许多机械故障,如果在路边检查时发现,可能会导致它停止服务.但是,牵引车司机没有表示他在驾驶车辆时遇到任何困难(机械或其他),而且似乎没有任何违规行为对这次事故产生任何影响.
调查人员考虑了当前的铁路操作指示和规则,对操作人员的监督,列车的整体操作,以及与事故有关的员工的表现.关于这些因素,NTSB调查人员在NICTD运营调查中没有发现任何缺陷.
基于上述信息,NTSB得出结论,无论是天气,轨道,列车的机械状况,LCV的机械状况,还是铁路运营,都没有导致或促成此次碰撞.
102号列车的机车乘务员在本港操作通勤旅客列车方面经验丰富,在操作列车时,一直遵守有关的规则和程序.他过去的效率和安全审计表明,他经常遵守NICTD的规定.同样,列车长经验丰富,符合NICTD的规定.
事故发生前一晚,这位机车乘务员和列车长的睡眠时间都低于正常情况下获得充分休息所需的睡眠时间,即8小时左右不受干扰的睡眠时间.睡眠不足的人容易出现疲劳障碍.尽管如此,NTSB发现机组人员在阻止列车,避免与牵引挂车相撞或应对事故方面没有表现不足.
没有证据表明任何一名机组人员服用了可能影响其表现的处方或非处方药物或非法药物.没有证据表明他们受到了酒精的影响.2个人身体都很健康,视力(或戴着矫正镜)和听力正常.
NTSB的结论是,列车机车乘务员和列车长有资格履行他们的职责,没有证据表明因药物,酒精或疲劳而受损.
紧急救援人员在大约10分钟内到达事故现场,尽管钢圈的尺寸造成了问题,但仍试图将被困在钢圈下的伤者解救出来.尽管他伤重不治,但他们的努力在当时的情况下是适当的,而且涉及到一些机构,这些机构本可以合理地提供适当的援助.因此,NTSB的结论是,应急反应及时有效.
其余的分析分为4个主要部分.首先,NTSB对事故进行审查.在第二部分,委员会审议了102次列车机车乘务员和LCV牵引车司机的行为.分析的第3部分考虑了在这次调查中确定的主要安全问题:私人道口的安全性和中西部钢铁道口的设计.最后,NTSB考虑了调查中出现的其他安全问题,包括LCV半挂车的显眼性和NICTD轨道车的耐撞性.
事故发生
1998年6月18日星期四凌晨4:31分左右,在印第安纳州波特吉附近的中西部钢铁道口,NICTD 102号列车与一辆LCV的右侧相撞.在这个道口,一条私人道路从US 12向北延伸,与NICTD和CR铁路轨道道口,继续通往中西部钢铁设施和其他企业.
在碰撞前不久,当LCV正在穿越NICTD轨道时,西行的CR 201号列车的接近激活了CR道口的闪光信号和自动门.牵引车司机在到达CR道口的南门前停了LCV,车辆的第二辆半挂车停在西边的NICTD轨道上.此时,NICTD 102号列车以每小时68英里的速度向西行驶,正在接近中西部钢铁等级道口.
在道口以东约542ft处,102次列车的工作人员注意到LCV的第二辆半挂车在道口上,上面装着一个用黑色防水布盖着的钢卷.机车乘务员说,他将列车置于紧急制动状态:然后,在列车长的跟随下,他离开了控制室,向乘客舱后部跑去.
机组人员提醒该地区的乘客即将发生碰撞,并告诉他们撤离.
碰撞发生时,LCV的第二节半挂车与第一节半挂车脱离,被NICTD列车车头拖拽;与此同时,将钢卷固定在第二辆半挂车上的单链断裂.被释放的钢卷通过前舱壁进入第一节列车车厢.钢卷在车厢里移动,直到在乘客车厢里停了大约34ft.事故造成3人死亡,5人轻伤.
操作员操作
列车102机车乘务员
102号列车机车乘务员估计,他第一次看到牵引车时,列车距离道口约6个极长(1020ft),然后发现半挂车,并在列车距离道口约5个极长(850ft)时实施制动.根据委员会的事故重建,机车乘务员可能在102号列车距离道口约794ft时看到了牵引车牵引车,在列车距离道口约542ft时看到了半挂车(挡住道口).42102次列车的机车乘务员应该只需要非常短的时间(约1s)就能意识到危险,并让列车进入紧急制动状态.
NTSB停车测试显示,102号列车以68mph的速度行驶时,需要1675ft才能停下来.能见度测试结果显示,直到列车距离道口约800ft(约为停车所需距离的一半)时,机车乘务员才可能看到牵引车的任何部分.因此,NTSB的结论是,如果102号列车的机车乘务员在牵引车出现时就发现了它,并立即使列车紧急制动,102号列车仍然不可能及时停车以避免碰撞.
牵引车司机
事故期前的行动.NTSB发现了许多牵引车司机在到达中西部钢铁公司道口前表现不佳的迹象.例如,事故后对车辆的检查表明,司机没有充分维护他的日志,他的车辆在印第安纳州旅行时超重.牵引车司机负责将线圈固定在挂车上,但也没有充分执行
据牵引车司机说,LCV第二辆半挂车上的38,030磅钢卷是用3条链条固定的.3条链条中的2条阻止线圈向前或向后移动.只有一个3/8in的7级链条,在某些地区非常磨损,有6600磅的WLL,越过线圈的顶部将其固定在挂车床上.
联邦法规要求,这种钢卷必须通过至少3个3/8in7级紧固组件(链条)固定在半挂车上.法规还要求,用于防止线圈向前或向后移动的链条不包括在计算确保负载所需的链条数量时.换句话说,为了满足联邦政府将线圈固定在挂车床上的要求,必须使用3条“上方”或“穿过眼睛”的链条,而牵引车司机只使用了一条这样的链条.
虽然牵引车司机没有正确执行联邦关于负载安全的规定,但102次列车的撞击给半挂车带来了巨大的力量,并对固定线圈的链条施加了巨大的压力.所有现有的证据都表明,考虑到事故的力量和从第二辆半挂车上脱落的线圈的重量,即使根据联邦法规将其固定,线圈仍然会从半挂车上脱落.
中西部钢铁道口的行动.当牵引车司机到达中西部钢铁道口时,看不到列车,也没有警报装置启动.当他穿过NICTD轨道时,信号灯和大门为即将驶来的康瑞201次列车启动.作为对这些信号的回应,牵引车司机在LCV到达与CR轨道分开的大门前6ft左右将其停了下来.当他停在康瑞尔门口时,牵引车司机知道他的LCV的第二辆半挂车挡住了NICTD的一部分轨道.
牵引车司机有3个主要的选择,他可以积极地解决这个问题.他本可以尝试1)将LCV完全从道口退回到高速公路上,2)将LCV转向,使其安全地位于NICTD和CR轨道间,或者3)将LCV向前移动,靠近降低的CR大门.所有这些选择都有缺:.在将LCV从道口倒车时,牵引车司机将一辆大型多段车辆倒车到可能有交通的高速公路上.由于车辆太长,轨道间的空间有限,操纵它以安全地安装在轨道间将需要牵引车司机首先倒车LCV,然后在一个有限的空间内进行微小和不确定的定位调整.将82ft长的LCV向前移动,它和降低的CR道口门间剩下的6ft仍然会留下第二辆挂车的一部分悬在NICTD轨道上.
事故发生后,调查人员发现牵引车的车轮曾向左转动,这与司机的陈述一致,他曾开始转动LCV,将其置于2组轨道间.根据牵引车司机的陈述,他曾试图将LCV重新放置在轨道间,但缺乏足够的空间和时间,以及事故发生后LCV车轮的位置,似乎在NICTD列车到达道口前,牵引车司机开始了但没有成功完成这一机动.(由于牵引车没有配备事件记录器,NTSB无法确定牵引车司机的行为,必须依赖实物证据和证词.)
NTSB认为,尽管牵引车司机本可以更早地采取更有效的行动来防止事故发生,但交通和铁路信号的提示使他陷入了他的车辆造成过平地危险的情况.
NTSB进行了一项研究,发表于1995年,题为影响重型牵引车事故疲劳的因素.该研究确定了预测疲劳相关事故的关键措施.最近睡眠时间的持续时间和过去24小时的睡眠量是主要的关键指标.
通过检查司机的(不完整的)日志并进行事故后访谈,调查人员了解到,牵引车司机在最近的睡眠时段中,在他的牵引车卧铺上只睡了大约6个小时(6月17日晚上5:至11:间),这是他在事故发生前27个小时的睡眠总量.这个睡眠时间比普通人正常工作所需的8小时睡眠时间少了2小时.此外,这位司机的工作时间有些不规律;他在前一天事故发生时(凌晨4:30)是清醒的,但在这段时间内,他在2天前就睡着了.不规律的作息时间是疲劳研究中检查的另一个预测因素.
因此,牵引车司机有疲劳的可能.然而,如前所述,委员会认为,在特定情况下,司机在中西部钢铁道口的行为总体上符合合理的司机行为.
为了确定毒品和酒精是否导致或促成了这次事故,及时采集了牵引车司机事故后的毒理学样本并进行了检测.血液酒精检测结果为阴性.尿液药检结果为阳性,大麻或大麻代谢物的存在,增加了司机可能因大麻而受损的可能性.为了解决这个问题,NTSB寻求进行进一步的血液测试,以区分THC(大麻中的活性物质)和THC- cooh(大麻的非活性代谢物).不幸的是,在进行进一步测试前,测试实验室丢弃了血液样本.
NTSB不得不考虑其他证据,以确定牵引车司机在事故发生时是否可能因吸毒而受损.例如,在事故发生后的观察中,警方没有发现牵引车司机有任何行为障碍的迹象.此外,如上所述,牵引车司机在道口的行为代表了合理的司机行为,他的反应基本上是一个未受损的司机应该做出的反应.
因此,基于上述关于牵引车司机在事故前和事故期间的行为,决策和行为的证据,NTSB得出结论,尽管车辆超载,日志不符,负载安全不足以及疲劳和使用大麻造成的潜在损害,但与牵引车司机的行为有关的这些因素并没有导致碰撞
铁路道口
中西部钢铁复合等级道口的道口区域由2组双轨组成,一组由CR拥有,一组由NICTD拥有,由86ft和9 /4in的柏油路分隔(从最南端的CR轨道到最北端的NICTD轨道).在最南端的CR门和最北端的NICTD门间有58ft的空间.因此,道口的最大存储区域约为58ft.
事故LCV长82ft,比58ft的储存距离长了24ft.尽管如此,无论是法律上还是实践上,都没有阻止这艘82ft长的LCV使用这个道口.因此,NTSB的结论是,按照目前的配置,中西部钢铁等级道口储存区无法安全容纳所有允许使用它的车辆.
自1998年6月下旬的波特吉事故以来,中西部钢铁等级道口路口又发生了几起事故和险情.NTSB理解,即使在这起事故发生前,国家钢铁公司,NICTD,INDOT,印第安纳港和FRA就已经同意,应该解决该过境:提出的安全问题.NTSB长期以来一直主张完全的等级隔离是确保通过等级安全的最佳手段.”由于该道口带来的持续危险,NTSB认为,FRA,联邦铁路局,INDOT,国家钢铁公司,NS司和NICTD应共同努力,在2年内对中西部钢铁公路-铁路道口进行永久性的工程改造,以尽量减少或消除该道口的安全隐患.
道口安全
监督和管辖.中西部钢铁等级道口涉及的各个实体都意识到该道口构成了不同寻常的危险.相对较高的车辆和列车交通率,以及使用该道口的轻型货车的数量,是NICTD和与该道口有关的其他组织注意到的危险因素.尽管他们意识到过境所带来的危险,但他们没有采取有效的永久性纠正措施来确保其安全.面对已知的安全隐患,这种缺乏行动的做法引发了人们对确保私人斜交道口(如中西部钢铁斜交道口)安全的责任分配的严重关切.
公共和私人道口间的主要区别是道路所有权,这影响了参与道口活动的各方的义务和赔偿.在私人道口,道路的设计和维护通常是拥有该道口的私人实体的责任.私人实体可以与铁路公司签订合同协议,就因缺乏规定的维护而在道口造成的任何伤亡承担责任
在中西部钢铁等级道口路口的案例中,国家钢铁公司与NICTD和CR签订了合同协议,明确规定了国家钢铁公司维护道口路口信号灯,大门和路面的责任.本协议本质上是受托的,要求国家钢铁公司提供资金,用于维护各铁路部门机车乘务员指定的路面和任何道口信号灯和闸门.如果这些领域的缺陷导致事故,国家钢铁公司将承担责任.但是合同并没有规定国家钢铁公司对过境:的整体安全负责.管理私人道口路口的合同往往没有明确规定对可能影响道口路口安全的所有因素的责任.由于私人道口的安全责任分配,一些重要的安全因素没有得到任何机构的解决.
联邦铁路局负责所有私人或公共道口的钢轨,列车和信号安全.联邦铁路局的管辖权仅适用于铁路运营.联邦铁路局负责监管公共和私人道口路口的大门,过街灯和轨道尺,确保它们符合联邦标准.另一方面,FHWA和INDOT对私人路口的责任远远少于对公共路口的责任.由于这是一个私人的道口,无论是FHWA还是INDOT都没有对中西部钢铁道口的高速公路部分的管辖权.
因此,影响道口安全的关键因素,如什么类型的车辆可以使用道口,存储区域的适当配置,以及必要的信号定时考虑,不受任何机构的监督.不仅重要的安全因素没有得到任何私人或政府实体的解决,而且铁路和公路运营间的复杂互动也没有得到充分协调.
总而言之,没有一个实体——无论是道口的所有者,还是铁路,或是联邦或州监管机构——对整个中西部钢铁公司私人道口的安全负责.(见附录D,详细说明了涉及这种情况的实体的责任.)因此,随着时间的推移,与安全相关的发展影响了中西部钢铁过境:,例如使用过境:的车辆以及列车和车辆交通水平的变化,没有由单一实体进行审查,也没有采取有效措施来解决这些公认的安全问题.包括中西部钢铁公司(Midwest Steel),NICTD和联邦铁路局(FRA)在内的几个参与过境的组织都意识到中西部钢铁公司过境:的安全受到了损害,但没有任何实体承担或承担采取行动解决问题的责任.因此,NTSB得出结论,缺乏对中西部钢铁公司私人道口安全监督责任的明确界定,损害了其安全性.
道口的私人分类还会影响到其他有关其安全的重要因素.例如,FHWA分配给各州用于改善道口的资金,在大多数州,无法用于改善私人道口的安全.此外,个别国家的政策还规定,现有的安全道口设计准则和标准是否必须适用于公共和私人道口
如上所述,印第安纳州对私人过境:没有管辖权;因此,INDOT没有明确的权力要求公共和私人路口的设计安全水平相同.
在印第安纳州和其他州,《统一交通控制装置手册》(MUTCD)中关于在道口适当设计和放置警告装置的联邦指导方针必须适用于公共道口.”然而,由于许多州(包括印第安纳州)缺乏管辖权,在私人过境:不需要遵守MUTCD指南.因此,印第安纳州的私人道口不需要满足任何标志,人行道标记或其他交通安全和控制要素的标准.
1995年福克斯河格罗夫(Fox River Grove)事故2发生后,一辆校车停在一个道口,延伸到一列列车的路径上,NTSB向FHWA提出了以下安全建议:
制定指引及修订《综合车辆行驶指引》,以提供方法划定列车或其货物或2者在铁路道口的轨道上可能占用的区域(区域),以便驾驶者有视觉参考:,以确定车辆是否侵占列车或其货物或2者的行驶路径.
在一封日期为1997年3月13日的信中,FHWA表示
联邦公路管理局已经开始为铁路道口的推荐区域制定划定和签署指导方针.FHWA已与伊利诺伊州交通部(IDOT)合作,确定符合MUTCD要求的签署和划分方法.IDOT将于1997年年初开始使用这种方法.FHWA已为更改MUTCD的IDOT请求分配了编号和标题,以包括拟议的描述和签署方法;申请VIIl-43公路铁路路面标记和标志方案.FHWA将考虑IDOT方法和其他提交的方法,并将通过发布MUTCD建议修订公告,就上述安全建议中可能包括在MUTCD中的建议指南征求公众意见.
在1997年5月21日的一封信中,NTSB表示了解到FHWA已开始为铁路道口的此类区域制定划定和签署指南.FHWA已经并将继续与伊利诺伊州交通部合作,确定符合MUTCD设计要求的签署和划分方法.在修改MUTCD以满足本建议的意图前,安全建议H-96-40将被归类为“开放可接受响应”.
最近与物业管理委员会的接触显示,当局将于一九九九年十二月发出《制订规则的建议公告》,以修订物业管理守则,以处理这项建议.
安全建议H-96-40中规定的标志类型可能已经警告LCV司机中西部钢铁道口路口造成的特殊危险.因此,NTSB得出结论,在私人和公共道口路口使用MUTCD有助于确保私人道口的某些危险情况在事故发生前得到适当的关注.
公众使用私家道口.在美国,道路所有权决定了一个道口是公共的还是私人的.这一分类没有考虑到每个私人拥有的道口可能对使用它的普通公众的安全造成的影响.
中西部钢铁等级道口涉及更多的公共存在比其指定为私人道口所暗示的.平均每天约有4300辆公共高速公路车辆和132列列车通过中西部钢铁等级道口.在这132列列车中,约有14列是Amtrak的,26列是NICTD的旅客列车,乘客都是公众.此外,在这次调查中,NTSB发现,中西部钢铁公司的匝道存储区域归NICTD(一家公共机构)所有,碰撞发生在公共土地上.
中西部钢铁道口并不是美国唯一一个公共参与的私人道口.许多私人道口提供通往公共设施的通道,如公园或市政垃圾场.此外,全国各地的许多道口都由乘坐旅客列车的公众穿过.使用这些私家道口的公众人士,可享有与公共道口相同的安全水平.然而,由于私人和公共过境:在监管,资金和监管方面的差异,私人过境:的安全水平可能比公共过境:低.NTSB的结论是,目前对道口进行分类的方法仅仅基于所涉及的道路是公共的还是私人的,并不能为所有道口提供统一的安全水平.因此,为了确保公共和私人道口路口提供统一的安全水平,NTSB认为,在为安全改进提供资金或要求实施方面,交通部应该消除私人和公共公路-铁路道口间的任何差异.
一级安全.虽然道路所有权决定了一个道口是私人的还是公共的,但公众理所当然地希望在所有美国道口上安全运输,无论是私人的还是公共的.NTSB认为,全国的司机和铁路乘客有权在公共和私人道口享有同样高水平的安全.这一“一级安全”目标意味着,美国各地的公共和私人道口在使用上应该同样安全,并应满足相同的安全要求.
NTSB对转运道口意外的调查显示,公共道口与私家道口间的某些差异,对部分私家道口的安全有负面影响.私人道口缺乏协调的安全监管,缺乏改善安全的资金,也缺乏既定的安全指导方针和标准.然而,公共道口有所有这些好处
NTSB认为,这种情况导致公共和私人道口的安全水平不一致.实际上,公共道口由于其公共性质,比私人道口更有可能达到和保持更高的安全水平.但许多私人道口都涉及到公众.无论是铁路乘客还是高速公路上的乘客.因此,NTSB得出结论,目前私人和公共道口间的待遇差异可能会使公众在私人道口旅行的风险增加
公共安全要求美国所有的道口都必须达到一个安全等级.在1998年的被动道口安全研究中,NTSB发现在所有道口实现一个安全水平的严重障碍是公共机构对私人道口缺乏管辖权.因此,NTSB(分别)向交通部和各州提出了以下安全建议:
在2年内[相互合作]确定政府对私人公路-铁路道口安全的监督责任,并确保这些道口路口的交通控制符合MUTCD的标准
美国交通部表示,它打算在拟议的时间框架内对此问题采取行动,该建议处于“开放可接受响应”状态.但是,各国的答复是有限的(迄今已有九个国家作出答复),一般都不是有利的.只有3个州(犹他州,马里兰州和夏威夷州)似乎完全接受这一建议.印第安纳州尚未对这一建议作出回应.
过坡危险公式.在印第安纳州的公共道口,使用由交通部开发的公式来确定事故发生在道口的相对可能性.根据这个公式发现的危险公共过境:被列为需要改进安全的过境:,并按优先次序加以处理.
INDOT没有使用这个危险指数公式来评估私人道口路口,所以INDOT从未将该公式应用于中西部钢铁等级道口路口.然而,即使INDOT已经评估了私人道口,所使用的危险指数公式也不包括使中西部钢铁道口路口特别危险的特殊特性的数据.
INDOT采用的基于dot的指数主要考虑使用道口的车辆交通量,穿越道口的列车数量,道口警告装置的类型以及该地:发生的事故数量.这个公式没有考虑到这样一个事实,即大约30%的穿越中西部钢铁道口的列车是旅客列车.(据报道,在整个系统内,NICTD每个工作日要运送1.1万至1.2万名通勤者.)该公式也没有考虑到,在每天发生的4300起机动车过境事故中,约有1800起是由重型牵引车完成的.尽管在波特吉调查中发现了明显的安全问题,但根据INDOT有限的危险标准,中西部钢铁过境:不会被归类为特别危险的过境:,主要是因为它在过去5年里只发生过一次事故.因此,NTSB得出结论,使用目前的危险指数公式无法准确评估中西部钢铁道口的事故风险,因为该公式没有反映旅客列车的存在以及使用道口的牵引车-半挂车的普遍情况.
在1998年的被动道口安全研究中,NTSB向交通部发布了以下安全建议
制定一项标准化的危险指数或安全预测公式,其中应包括经研究或经验证明对评估公路-铁路道口有用的所有变量,并要求各国使用该指数或公式.
在1998年12月23日的同一封信中,交通部回应了H-98-32安全建议,但没有回应H-98-33安全建议.因此,在1999年2月8日的一封信中,NTSB表示
[安全建议]H-98-33要求交通部制定一个标准化的危险指数或安全预测公式,该公式将包括所有被研究或经验证明在评估公路-铁路道口时有用的变量,并要求各州使用它.由于[安全建议]H-98-33未得到回复,委员会将该建议归类为“开放—等待回复”.
因此,为了确保用于建立道口所构成的相对危险的危险公式尽可能准确,NTSB向交通部重申了安全建议H-98-33.
穿越关闭.NTSB长期以来一直认为,道口的最终安全水平是通过道口分离或关闭来消除道口实现的.FRA已将减少全国过境:的数量作为一项机构目标.1990年,FRA的道口库存文件记录了292,839个公共和私人道口.FRA在1991年宣布的目标是到2001年将过境:的数量减少25%(约73000个过境:).截至1999年5月31日,FRA记录了259 266个公共和私人道口的库存,减少了约11.5%(33 573个道口)
近年来(1994年至1998年),美国道口平均每年发生4000多起事故.这意味着在这些道口每天大约发生11起事故.在1998年,共有431人死于事故,即每天超过1人死亡
取消平行线将提高乘坐列车和机动车辆的公众的安全.尽管FRA正在努力减少美国过境人数,但该机构声明的目标并没有实现.事实上,在其10年计划的8年里,FRA实现了不到一半的目标.因此,NTSB的结论是,如果FRA的道口关闭计划在消除道口方面更成功,可能会发生更少的道口事故
长组合车辆显著性
事故发生2天后,NTSB对一辆类似于NICTD 102号列车和一辆类似于事故的LCV密歇根列车进行了视线和停车距离测试.与事故半挂车不同的是,测试半挂车用反光胶带做了标记.在测试过程中,测试半挂车上的反反射胶带在3279ft的距离上都能被测试机车乘务员看到
如果6月18日上午轨道上的LCV也像测试半挂车上那样用反反射胶带做了标记,102次列车的机车乘务员很有可能在列车距离道口还有3000多ft的时候就看到了LCV.因为机车乘务员只需要大约1675ft的距离就可以让列车停下来,所以他可能在道口路口前就能让列车停下来,从而避免碰撞.因此,NTSB得出结论,如果涉案的半挂车安装了反反射胶带,102号列车的机车乘务员可能会更早看到LCV,并及时阻止列车发生碰撞.
列车车厢耐撞性
碰撞后
根据49 CFR 229.141 (a)(4),碰撞桩“即使其所连接的底架构件的顶部,在某一:上的极限剪切值也应不小于30万磅.”线圈在与11号车厢前隔板碰撞时所释放的动能约为236万ft磅.
11号车厢的碰撞柱在设计上并没有考虑到在碰撞发生的速度下,一个重38,030磅的物体(比如线圈)所产生的力.因此,NTSB的结论是,NICTD 11号列车碰撞桩的结构元件被碰撞的力量所压倒,考虑到列车的速度和线圈的重量,碰撞桩无法阻止钢卷的渗透.
然而,NTSB关注的是,该轨车的碰撞桩焊缝缺乏熔透和融合,并发现了不明原因的紧固件.虽然在这次事故中,线圈侵入轨道车可能是不可避免的,但碰撞柱应始终安装,以确保最佳强度和有效性.客车内部提供碰撞柱的目的是防止侵入车体.在发生事故时,乘客和乘务人员依靠碰撞桩提供保护.因此,NTSB发现在碰撞桩区域存在缺陷焊缝令人不安.虽然焊缝质量没有影响波特吉事故的结果,但缺陷焊缝的存在只能起到削弱汽车结构的作用.如果相邻焊缝显示出与调查人员发现的缺陷相同的缺陷,则碰撞柱结构的强度可能会显著降低.
在垂直内侧前焊缝上发现的接头穿透不足和融合不足,将导致焊缝比所需的100%穿透(和融合)焊缝更弱.由于这次事故中的加载速度和施药:,加载路径既没有经过前板内垂直焊缝,也没有经过后板内垂直焊缝.然而,存在许多其他可能的事故场景,在这些场景中,垂直内侧碰撞柱焊缝的强度本来是用来防止侵入汽车的铁路客运和运输车辆是通过合同购买的,合同中有详细的技术规格.技术规范通常规定,需要提供保证车辆质量和性能的措施,包括工艺标准.NICTD规范明确规定:“承包商应对自己及其分包商进行的焊接和钎焊的质量负责.”日本车辆制造株式会社表示,除了NICTD及其代表进行的检查外,该公司还进行了检查,但在这些检查中,显然没有发现垂直板内碰撞柱焊缝中注意到的焊接缺陷.NTSB无法审查日本莎丽雅焊接检查的记录,但基于这些焊缝缺陷的存在,NTSB得出结论,日本莎丽雅在碰撞柱结构的焊接过程中没有采用足够的质量保证程序.
NTSB认为,由于日本沙洋的焊接质量保证程序不足,在该车的碰撞柱焊缝中发现的缺陷,如缺乏接头穿透,缺乏融合,以及无法解释的部件,也可能在NICTD车队的其他日本沙洋轨道车辆中发现.因此,NTSB认为,NICTD应检查其车队中所有日本车辆制造株式会社轨道车辆的碰撞柱焊缝,并修复任何缺陷焊缝.
NTSB注意到另一组汽车,在设计上与NICTD汽车几乎相同,也是由日本莎约制造的.目前尚不清楚这些汽车的碰撞桩是否存在焊接缺陷,例如此处所述的缺乏穿透和融合,或者2种情况下是否使用了相同的焊接质量保证程序.因此,NTSB认为,联邦铁路局应确定日本沙洋碰撞桩焊缝质量保证不足的程度,并在必要时采取纠正措施,以确保碰撞桩的强度.
NTSB意识到联邦政府对碰撞柱附件的焊接质量保证没有要求.然而,联邦铁路局确实要求碰撞桩必须按照一定的强度规格建造,并且“这些构件在底部的连接应足以发挥其全部剪切值.”由于碰撞桩在安全方面起着至关重要的作用,NTSB认为应仔细检查连接焊缝,以确保其质量足以满足汽车的设计要求.因此,NTSB认为,联邦铁路局应要求在制造过程中对MU机车和客车上的所有碰撞柱附件焊缝进行100%的非目视检查,并要求在车辆的生命周期内保留检查记录.
应急照明和公共广播系统
事故发生后,102次列车第一节车厢的应急电气系统立即失去了所有电力,因为前端的损坏切断了穿过该车厢前隔板的线路和电气管道.因此,车厢内的应急灯和11号车厢的公共广播系统都无法工作.由于前舱壁的损坏,备用电池的电路也无法工作.
在碰撞和脱轨等情况下,紧急电力系统无法提供电力可能是一个严重的问题,NTSB在其他事故调查中已经解决了这个问题.在这种情况下,为了提供紧急护理和解救受害者,PFD配备了自己的便携式照明设备.领头列车车厢的乘客使用了2号车厢的照明和一名乘务人员提供的手电筒.成员们为他们的应急照明,所以电气故障并没有妨碍他们的疏散.工作人员的声明指出,由于列车体积小,尽管公共广播系统失灵,但他们能够很容易地与乘客沟通.因此,NTSB的结论是,应急电气系统的故障并没有影响运输事故后的疏散和应急响应工作
调查结果
1. 无论是天气,轨道,列车的机械状况,长组合车的机械状况,还是铁路运营,都没有导致或促成这次碰撞.
2. 列车长和列车长有资格履行他们的职责,并展示了他们的工作
没有药物酒精或疲劳造成的损伤
3.应急措施及时有效.
4. 如果102次列车的机车乘务员在牵引车出现时就发现了它
列车立即进入紧急制动状态,102次列车仍未能及时停车避免相撞.
5. 尽管车辆超载,日志不符,负载安全不足,以及疲劳和使用大麻造成的潜在损害,但这些与牵引车司机行为有关的因素并没有导致碰撞.
6. 按照目前的配置,中西部钢铁公司的道口路口存储区域不能安全地容纳所有被允许使用它的车辆.
7. 中西部钢铁道口路口的信号系统运行正常,没有信号操作故障导致或促成事故.
8. 中西部钢铁公司的道口信号系统并没有阻止车辆被困在北印第安纳州通勤运输区和联合铁路公司轨道间的存储区域.
9. 对中西部钢铁公司私人道口的安全缺乏明确的监管责任,损害了它的安全.
10. 在私人及公共道口使用《统一交通管制设备手册》,有助确保在意外发生前,适当注意私人道口的某些危险情况.
11. 目前对道口进行分类的方法仅仅基于所涉及的道路是公共的还是私人拥有的,并不能为所有道口提供统一的安全水平.
12. 目前私人和公共道口间的待遇差异可能会使公众在私人道口旅行的风险增加.
13. 使用当前的危害指数公式无法对中西部钢铁等级道口的事故风险进行准确评估,因为该公式没有反映旅客列车的存在和使用该道口的牵引车-半挂车的流行情况.
14. 如果联邦铁路管理局的关停道口计划在消除道口方面更成功的话,可能发生的道口事故就会更少.
15. 102次列车的机车乘务员可能会更早看到长组合车,如果涉及的半挂车配备了反反射胶带,就能及时让列车停下来,避免碰撞.
16. 北印第安纳州通勤运输区11号列车碰撞桩的结构元件被碰撞的力量淹没了,考虑到列车的速度和线圈的重量,该桩无法阻止钢卷的渗透.
17. 在某些情况下,为了保护乘客和机组人员,垂直舷内碰撞柱焊缝的全部强度可能是必要的.
18. 日本车辆有限公司在碰撞桩结构焊接过程中没有采用充分的质量保证程序.
19. 11号车厢应急电气系统的故障并没有影响波特吉事故后的疏散和应急响应工作.
可能的原因
NTSB认为,北印第安纳州通勤运输区102号列车与一辆长组合车辆(牵引车)在美国国家钢铁公司(National Steel Corporation)的中西部钢铁等级道口相撞的可能原因是联邦,州和私人机构没有采取有效行动,永久解决中西部钢铁等级道口的安全问题,他们知道这是一个危险的道口
整改措施
根据调查结果,NTSB提出以下安全建议:
寄给美国交通部:
消除私人和公共公路-铁路道口在提供资金或要求实施安全改进方面的任何区别.(i - 99 - 02)
联邦铁路管理局
与联邦公路管理局,印第安纳州交通部,国家钢铁公司,诺福克南方公司和印第安纳州北部通勤交通区合作,在2年内对中西部钢铁公路-铁路道口进行永久性工程改造,将最大限度地减少或消除该道口的安全隐患.(r - 99 - 31)
确定日本沙洋有限公司在碰撞桩焊缝中焊缝质量保证不足的程度,并在必要时实施纠正措施,以确保碰撞桩的强度.(r - 99 - 32)
要求在制造过程中对多单元机车和客车上的所有碰撞柱附件焊缝进行100%的非目视检查,并要求在车辆寿命期内保留检查记录.(r - 99 - 33)
联邦公路管理局
与联邦铁路管理局,印第安纳州交通部,国家钢铁公司,诺福克南方公司和印第安纳州北部通勤交通区合作,在2年内对中西部钢铁公路-铁路道口进行永久性工程改造,将最大限度地减少或消除该道口的安全隐患.(h - 99 - 27)
印第安纳州交通部:
与联邦铁路管理局,联邦公路管理局,国家钢铁公司,诺福克南方公司和北印第安纳州通勤交通区合作,在2年内对中西部钢铁公路-铁路道口进行永久性工程改造,将最大限度地减少或消除该道口的安全隐患.(h - 99 - 28)
致国家钢铁公司,中西部钢铁事业部:
与联邦铁路管理局,联邦公路管理局,印第安纳州交通运输部,诺福克南方公司和北印第安纳通勤运输区合作,在2年内对中西部钢铁高速铁路道口进行永久性的工程改造,以最大限度地减少或消除该道口的安全隐患.(h - 99 - 29)
致诺福克南方公司:
与联邦铁路管理局,联邦公路管理局,印第安纳交通运输部,国家钢铁公司和北印第安纳通勤运输区合作,在2年内对中西部钢铁公路-铁路道口进行永久性的工程改造,以最大限度地减少或消除该道口的安全隐患.(r - 99 - 34)
北印第安纳通勤运输区:
与联邦铁路管理局,联邦公路管理局,印第安纳交通运输部,国家钢铁公司和诺福克南方公司合作,在2年内对中西部钢铁公路-铁路道口进行永久性的工程改造,以最大限度地减少或消除该道口的安全隐患.(r - 99 - 35)
检查您车队中所有日本车辆制造株式会社 Ltd.轨道车的碰撞柱焊缝,并修复任何有缺陷的焊缝
也是根据调查结果,NTSB重申以下安全建议:
致美国交通运输部:
制定标准化的危险指数或安全预测公式,将包括所有被研究或经验证明在评估公路-铁路道口时有用的变量,并要求各州使用
事故调查人员
发布时间:1999年7月26日
